更新日期:110.07.26

 桃園 市政府衛生局　長期照護科

請填寫

聯絡電話(03)3379995              照顧服務員求才登記表       登記日期：  年  月  日          
申請人基本資料	＊姓名		＊身分證號碼		＊聯絡電話		
	＊地址	郵遞區號:
		
	*家庭成員	共   人　(與被照顧者同住者有幾位)	
	*受照顧者病史	有何疾病：	
	被照顧者目前是否有使用長照服務？□是□否(請回答下一題)
是否有需要使用長照服務？□是（尚未申請者請直撥1966申請或臨櫃填寫申請表）
□否，原因：□已自聘看護、□不符資格、□委託他人代辦、□其他_______________	
僱用資料	＊工作內容	照顧病人	
	＊工作地點	郵遞區號               	
	＊	工作時間
（可複選）	□日班自       時至        時 
□夜班自       時至        時
■全日班       時至        時	
	＊進用人數	共進用      人  （性別: ●不拘 ○男   人，女   人  ）	
	＊保險	健保: ●有 ○無	
	休假方式	○周休二日  ○月休六天   ●月休四天  ○輪休  月休    日	
	＊核薪方式	●月薪  ○日薪  ○時薪 (新台幣32,000元至35,000元) ○面議	
	＊住宿	○不拘  ●提供住宿  ○不提供住宿	供膳	●提供3餐  ○不提供   ○不拘	
	＊僱用期限	●不定期契約  ○定期契約（自   年   月   日至   年   月   日）	
僱用條件	＊年齡	●不拘          ○年齡上限 ( ) ~ 年齡下限( )  	
	＊學歷要求	●不拘○博士 ○碩士 ○大學 ○專科 ○高職 ○高中○國中 ○國小     	
	＊科系所要求	●不拘          ○________________科系所     	
	駕照要求	●不拘○需具備駕照（種類）：                               	
	工作經驗	●不拘	
		●需具備 職類：_____   職稱:_______年資：____年____月	
	＊兵役狀況	●不拘      ○需役畢	
	＊語文能力要求	1. ■國語：○精通○良好○普通○稍懂
2. □台語：○精通○良好○普通○稍懂
3. □客語：○精通○良好○普通○稍懂
4. □其他________○精通○良好○普通○稍懂	
應徵資料	＊應徵方式
（可複選）	○函寄○電洽●親洽○電子郵件○面試    與服務員聯絡的方式
○其他	
	＊所需證明	●照顧服務員有之時數專業訓練及證明○照顧服務員丙級技術士證照	
	＊聯絡人姓名		先生
小姐	＊電子信箱	□有：	
					■無	
	＊聯絡電話
（可擇一）	電話1：	行動：	
		電話2：	傳真：	
	＊應徵地址	郵遞區號:
	
	＊應徵截止日期	截至 (民國)    年    月    日	

備註欄 		
＊以上所提供之資料，如虛報不實，願負法律責任，★簽名：　　　  　　(申請人簽名)	
 有「＊」的項目請務必填寫                                   
                                                 
(民)衛長照Q04-表2-1/2

更新日期:110.07.26

申請人身分證影本

正面	反面	
		
被照顧人身分證影本��

正面	反面	
		
如有委託第三人辦理者身分證影本��
正面	反面	

		

(民)衛長照 Q04-表 2-2/2