110年8月2日修訂
	臺北市政府衛生局	
	              照顧服務員求才登記表	
請回傳【照顧服務員求才登記表】，傳真：02-2758-6533，1999(外縣市請撥02-27208889)轉1872。至 
現場使用特定身心障礙證明或手冊及免再經醫療機構專業評估申請，請檢附身份證正本及正反面影本
＊申請資料	＊申請人姓名		＊身分證號碼		＊聯絡電話		
	＊地址				
	＊行動電話		請確保行動電話號碼正確，本局將以簡訊通知您案件申辦進度	
	＊被看護者姓名		＊身分證號碼		生日	  年  月  日	
	＊被看護者病史 [有何疾病]

	請簡述：□老化 □行動不便 ■同診斷書 □其他：	
	＊與受照顧人共同居住之成員	共0 人(不含外勞與受照顧者)	
＊僱用資料	工作內容	照顧病人生活起居	
	工作地點		
	工作時間	■全日班 (24小時) □ 日班自   　時至    　時 □ 夜班自   　時至  　  時	
	進用人數	共進用 1人(一般進用１人)(依就業服務法第5條規定，取消性別限制)	
	保險	健保：■有　□無（依勞工權益需加保）	
	休假方式	□週休一天 □週休二天 □月休　  日（請務必勾選，依勞動部規定不得無休假）	
	核薪方式	■月薪32000元（請務必填寫，依勞動部規定薪資不得低於新台幣3萬2千元）	
	住宿	■提供住宿   □不提供住宿	供膳	■提供3餐   □不提供	
	僱用期限	■不定期契約 □定期契約	
僱
用
條
件	年齡	依就業服務法第5條規定，取消年齡限制	
	學歷要求	■不拘       □大學  □專科  □高職  □高中  □國中  □國小     	
	科系所要求	■不拘       □________________科系所     	
	駕照要求	■不拘       □需具備駕照  （□機車  □汽車)                             	
	工作經驗	■不拘　     □需具備 職類：________  年資：____年____月	
	兵役狀況	■不拘       □需役畢	
	＊語文能力要求	1.□國台客語(請圈選)：□良好□普通□稍懂  2.□其他:       □良好□普通□稍懂	

應
徵
資
料	應徵方式	■電洽    □親洽    □其他：            （可複選）	
	所需證明	■照顧服務員有時數專業訓練及結業證明 □照顧服務員丙級技術士證照	
	連絡人姓名		與雇主關係 		連絡電話		
	應徵地址	(■同申請人地址                   □同工作地點)	

＊(必填)1.是□否□願意接受本市轉介長照服務(諸如:交通接送、輔具、居家無障礙環境改善服務等...) 
＊(必填)2.若不同意轉介請勾選或敘述原因：□雇主自聘看護(□本國籍□外國籍)故不需要 
                                        □家人自行照顧故不需要 □其他____________________ 

＊申請人親筆簽名：                        （請確實由申請人親筆簽名） 
中 華 民 國           年       月      日	
有「＊」請務必詳實填寫：黑框部份■如不符實際需求，請自行勾選其他□項目。	

申請人證明文件影本　黏貼處
           （國民身分證）－正面
            １.請剪適當大小貼好
            ２.影印須清晰，否則恕不受理	
受照顧者證明文件影本　黏貼處
       （國民身分證）－正面
         1.請剪適當大小貼好
         ２.影印須清晰，否則恕不受理	
*本人提供之資料及身分相關證明文件皆為屬實，若涉嫌冒用盜用偽造變造之情事願負一切法律責任。